Основные данные пациента

Фамилия:::::::::: Имя:::::::: Отчество::::::::::.
адрес::::::::::::::::::::::::::::::::::::.
Телефон::::::. Работа::::::::. Дата рождения:::: Пол (М/Ж)::
ИЗСД (+/-):::: ИНСД(+/-):::: Другая форма(+/-)::::::. Диабет с 19:г.
Сахароснижающие препараты с 19:г. Инсулин с 19:г.
Сопутствующие осложнения::::::::::::::::::::::::::..
 

Цели Сент-Винсентской декларации за последний год

Слепота (+/-)::: Почечная недостаточность (+/-)::: Ангиопластика (+/-)::::
Инсульт (+/-)::: Ампутация выше колена(+/-)..:.. Ампутация ниже колена(+/-)::..
 

Неотложные ситуации

Гипогликемия с внутривенным введением глюкагона за последние 12 месяцев (+/-):::
Острая неотложная помощь по поводу гипергликемии за последние 12 месяцев (+/-)::..
Нетрудоспособность вне госпитализации (дн/год):::::::::::::::::.
Дни госпитализации (дн/год): - по поводу диабета :::. - по др. причинам ::::.........

Управление диабетом

                                      Было Стало                                                  Было Стало
Только диета (+/-)::::::: Инсулин иньекций/день ::::::: доза К/Д
Бигуаниды с 19:г. ::::::. Дозатор инсулина (+/-) ::::::......        п/з:::.
Сульфаниламиды с 19:г. ::::::. Другое лечение (+/-) ::::::.     п/о:::.
Ингибиторы Шприц ручка (+/-) :::.:::......................                              п/у :::
глюкозидазы с 19:г. ::::::. Одноразовый шприц (+/-) ::::::   на ночь::
 
 

Осложнения

                                  Было Стало                                                                        Было Стало
Гипертония (+/-) ::::::: Сердечная недостаточность (+/-) :::::::
ИБС (+/-) :::::::............... Дислипидемия (+/-) :::::::................
Нефропатия (+/-) ::::::: Нейропатия (+/-) :::::::................
Другое (+/-) :::::::.........................................................................

Для принятия решения о возможности Вашего лечения необходимо
Заполнить карту и отправить к нам по адресу: E-mail
Назад