Сахарный диабет является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний: в мире количество страдающих этим тяжелым недугом составляет примерно 100 миллионов человек. В Российской Федерации официально зарегистрировано более 2 миллиона человек, больных сахарным диабетом, в том числе около 300 тысяч инсулинзависимых. Однако, судя по результатам эпидемиологических исследований, реальное количество больных составляет более 8 миллионов человек.

Основной причиной ранней инвалидизацией и смерти больных сахарным диабетом являются сосудистые осложнения - диабетические ангиопатии.

Отмечена определенная зависимость степени компенсации нарушенного углеводного обмена при сахарном диабете и выраженности диабетических осложнений, однако даже при формально полной компенсации диабета (нормогликемия, аглюкозурия, нормальное содержание гликозилированного гемоглабина в крови больных) ангиопатии развиваются у 50-60% больных инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД). В последние годы отмечено также бурное развитие сосудистых осложнений у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом (ИНСД). В реальных российских условиях обеспечить хотя бы удовлетворительную компенсацию сахарного диабета пока невозможно у подавляющего большинства больных, в связи с чем наступление диабетических сосудистых осложнений становится практически неизбежным. Как указано в Федеральной целевой программе "Сахарный диабет", в результате сосудистых поражений у больных сахарным диабетом смертность от болезней сердца и инсульта наблюдается в 2-3 раза, слепота в 10 раз, нефропатия в 12-15 раз, гангрена конечностей - в 20 раз чаще, чем среди населения в целом.

Несмотря на определенные достижения последних лет, современная терапия сахарного диабета по-прежнему не способна надежно препятствовать возникновению и прогрессированию сосудистых осложнений. Поэтому ведется разработка новых подходов к лечению сахарного диабета, которые могли бы существенно повлиять на течение диабетических ангиопатий.

В последние годы все большее распространение получают трансплантационные методы лечения ИЗСД: трансплантация поджелудочной железы на сосудистых связях и свободная трансплантация панкреатических островков (островковых клеток). Эти методы способны в определенной степени восполнить утерянную функцию собственных бета-клеток больного, погибших вследствие аутоиммунного инсулина.

В мире выполнено уже более 7000 трансплантаций поджелудочной железы, и в последнее время производится почти 1000 пересадок в год, в подавляющем большинстве в США (в России такие операции по ряду объективных причин, прежде всего экономических, не выполняются). Такие пересадки делают, как правило, больным с уремической стадией диабетической нефропатии, которым по жизненным показаниям одновременно выполняется аллотрансплантация почки. При выживании пересаженной поджелудочной железы (в лучших трансплантологических центрах она достигается в 75% случаев в течение 1 года) течение ИЗСД у реципиентов приобретает стабильный характер, наступает инсулинонезависимость. Однако такие результаты достигаются в прямом и переносном смысле весьма дорогой ценой.

Имеются в виду как высокая стоимость лечения (особенно велики затраты на интенсивную и длительную иммуносупрессивную терапию), так и развитие осложнений хирургического и постиммуносупрессивного характера. В связи с этим выполнение трансплантации поджелудочной железы на более ранних (не терминальных) стадиях развития диабетических ангиопатий вряд ли оправдано.

Свободная трансплантация панкреатических островков (островковых клеток) является биологической альтернативой трансплантации поджелудочной железы на сосудистых связях. Так как столь необходимая больному ИЗСД островковая ткань составляет лишь около 1% общей массы поджелудочной железы взрослого донора, пересадку каким-либо образом выделенных островковых клеток следует признать значительно более рациональным способом пересадки инсулинпродуцирующей ткани в организм реципиента. Кроме того, предварительное выделение островковых клеток не только исключает введение ненужной больному и иммунологически весьма агрессивной экзокринной панкреатической ткани, но и избавляет трансплантологов от необходимости применять не всегда эффективные методы, препятствующие разрушительному действию пищеварительных ферментов, секретируемых пересаженной поджелудочной железой. Клиническая трансплантация островковой ткани поджелудочной железы имеет два основных варианта:

- пересадка островков, выделенных из поджелудочной железы взрослых доноров;

- пересадка островковых клеток поджелудочной железы плодов и новорожденных.

Первый вариант является как бы прямой альтернативой органной трансплантации поджелудочной железы, так как островки для пересадки выделяют из поджелудочной железы взрослых доноров. Так же, как при пересадке поджелудочной железы, при аллотрансплантации островков применяется иммуносупрессия с целью предотвращения неизбежного отторжения трансплантата, и поэтому реципиентами являются, как правило, больные с терминальной стадией диабетической нефропатии, которым выполняется аллотрансплантация почки. По ряду причин (значительно менее выраженный, по сравнению с органной трансплантацией, клинический эффект, ограниченность донорского материала, необходимость применения иммуносупрессии, которая обусловливает целесообразность одновременной пересадки почки, высокие материальные затраты и др.) аллотрансплантация островков, выделенных из поджелудочной железы взрослых, не имеет широкого применения (с 1974 г. в мире выполнено всего лишь около 300 пересадок).

Существенно большее распространение получили трансплантации островковых клеток поджелудочной железы плодов и новорожденных: в мире выполнено уже несколько тысяч пересадок. Важнейшим преимуществом этого направления является возможность (при создании условий, обеспечивающих значительное снижение иммуногенности донорского материала) не применять иммуносупрессивной терапии, тем более что фетальная и неонатальная островковая ткань, по-видимому, обладает потенциально меньшей иммуногенностью. С практических позиций важно также то, что поджелудочная железа плодов и новорожденных содержит значительно больший процент эндокринной ткани по сравнению с поджелудочной железой взрослых.

В октябре 1979 г. в НИИ трансплантологии искусственных органов (НИИТиИО, Москва) была выполнена первая в СССР и одна из первых в мире трансплантация культур осгровковых клеток больному ИЗСД. С тех пор в клинике НИИТиИО было выполнено около 1300 пересадок и более 500 культур островковых клеток, полученных в НИИТиИО, были трансплантированы в различных научно-медицинских центрах Москвы, России, а также за рубежом (в основном в США). Следует отметить, что с 1990 г. в НИИТиИО для получения культур островковых клеток стали впервые использовать поджелудочную железу новорожденных кроликов. Многолетний клинический опыт НИИТиИО и других научных и лечебных учреждений показал, что основные результаты пересадок культур островковых клеток заключается в следующих посттрансплантационных изменениях:

- стабилизируется течение лабильных форм ИЗСД;

- повышается степень компенсации заболевания и снижается потребность во вводимом инсулине;

• приостанавливается прогрессирование и в части случаев происходит обратное развитие вторичных диабетических осложнений (нейропатия, нефропатия, ретинопатия и др.).

Методика получения культур островковых клеток из поджелудочной железы новорожденных кроликов разработана в НИИТиИО и запатентована.

Животных-доноров получают из специального, находящегося под контролем НИИ ветпрепаратов опытно-производственного хозйства, обеспечивающего, прежде всего, отсутствие инфекционных заболеваний у животных.

Как показали биохимические и морфологические исследования, а также эксперименты на животных, культуры островковых клеток, получаемые с помощью настоящей методики, обладают высокой секреторной активностью и резко сниженной иммуногенностью. К каждой порции культур, предназначенных для трансплантации, прилагается сертификат качества.

В клинике НИИТиИО, как правило, используется простой, безопасный и достаточно эффективный метод введения культуры - в прямую мышцу живота.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ ПЕРЕД

ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ КУЛЬТУР ОСТРОВКОВЫХ КЛЕТОК

Дотрансплантационное обследование должно включать следующее:

1. общий анализ крови;
2. а/крови на билирубин, калий, натрий, мочевину, креатинин, липидный спектр (холестирин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), протеинограмма;
3. среднесуточная гликемия (из 6-8 определений в течение суток);
4. определение концентрации в крови гликозилированного гемоглабина;
5. определение в сыворотке крови концентрации С-пептида;
6. общий анализ мочи (при отсутствии протеинурии диагностически и прогностически важен тест на наличие микроальбуминурии);
7. УЗИ органов брюшной полости и др. (по показаниям);
8. определение вибрационной, тактильной, болевой и температурной чувствительности с помощью соответствующих приборов и инструментов, определение скорости проведения импульса по волокнам двигательных нервов;
9. офтальмологическое обследование с обязательным описанием и, желательно, фотографированием глазного дна;
10. консультация стоматолога, отоларинголога, гинеколога, уролога, дерматолога с целью выявления и лечения воспалительных и др. заболеваний;
11. достижение максимально возможной компенсации сахарного диабета.

• острые инфекционные и воспалительные заболевания или обострение хронических;
• онкологические заболевания.

В течение первого года после трансплантации показано вышеуказанное обследование (пункт 7 - по показаниям) через 2, 4, 6, 9, 12 месяцев.

Как правило, через 1 -3 мес. после пересадки происходят следующие изменения, которые сохраняются в среднем около 1 года:

1) Стабилизируется течение ранее лабильного ИЗСД;

2) Улучшаются показатели углеводного обмена (снижаются среднесуточная гликемия - через 1-2 месяца и содержание в крови гликозилированного гемоглобина - через 3 месяца);

3) Уменьшается (на 20-50%) потребность во вводимом инсулине;

4) Улучшаются показатели липидного обмена;

5) У реципиентов с отсутствием признаков остаточной секреции инсулина собственными бета-клетками (не определяется С-пептид в сыворотке крови) появляется С-пептидемия и у больных с остаточной секрецией С-пептида концентрация его увеличивается.

6) У больных с сенсорно-моторной нейропатией уменьшаются и исчезают боли и парестезии в конечностях, улучшаются показатели чувствительности и проводимость по волокнам двигательных нервов. У больных с автономной нейропатией нормализуются показатели пульса и артериального давления (АД), устраняются явления энтеропатии и т. д.

7) У больных ИЗСД со стадией выраженной диабетической нефропатии (классификация по C.Mogensen) уменьшается и исчезает протеинурия, снижается и нормализуется АД. У больных ИЗСД со стадией начинающейся диабетической нефропатии уменьшается или исчезает микроальбуминурия, наступает стойкая нормализация АД.

8) У больных диабетической ретинопатией происходит стабилизация клинической картины глазного дна, в ряде случаев наблюдается регресс патологического процесса. Положительный эффект может быть достигнут и у некоторых больных с пролиферативной ретинопатией.

9) У больных диабетической апгиопатией н/конечностей улучшаются показатели кровотока, существенно уменьшается опасность наступления гангрены. Частота ампутаций снижается в более чем в 3 раза.

Повторные (каждые 8-12 мес.) трансплантации позволяют поддерживать лечебный эффект предыдущей пересадки или его усиливать.

Подробная информация о лечении по тел.: ... или E-mail

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы.